I går kväll svensk tid höll den amerikanska haverimyndigheten NTSB ett öppet avslutande styrelsemöte kring olyckan den 18 mars år 2018 då en självkörande experimentbil från Uber dödade Elaine Herzberg när hon korsade vägen i Tempe i Arizona, USA.

NTSB:s expertgrupp har försökt ta reda vad som gick fel, och vad som kan göras för att hindra att det händer igen. Ordföranden bad om ursäkt för att utredningen tagit lång tid med hänvisning till en serie stora olyckor som inträffat under kort tid.

I förra veckan presenterade experterna sin rapport och igår redogjorde de för innehållet. Därefter fick styrelsen ställa frågor till expertgruppen och till sist presenterade styrelsen sina slutsatser.

De tekniska detaljerna i den tidigare rapporten skrev Elektroniktidningen om i förra veckan (länk). Bilens algoritmer misslyckades med att hantera situationen som uppstod med en fotgängare som gick över vägen utanför ett övergångsställe med en cykel lastad med kassar. Säkerhetsföraren var den kvällen under långa stunder upptagen med att titta på video i sin telefon, och upptäckte Elaine Herzberg när det var alldeles försent.

Arizona, Tempe, operatören i bilen, Uber och till och med offret Elaine Hertzberg bär alla en del av skulden till olyckan i NTSB:s ögon: staden hade byggt en refug som uppmuntrade till gångöverträdelser genom att den såg ut som om den hade en gångväg. Offret Elaine Herzberg var påverkat av amfetamin vilket kan ha fått henne att inte bry sig om risker. Bilen hade minimala säkerhetsmarginaler för att slippa drabbas av falsklarm. Volvos autobroms var urkopplad för att den störde Ubers radar.

Även mobiltelefoner generellt fick en del av skulden. Ledningen ägnade en stund åt att diskutera vad som kunde göras för att få förare att lägga dem åt sidan. Expertgruppen konstaterade att lagstiftningen hade ett decennium på nacken och att utvecklingen sprungit iväg, men påpekade samtidigt att smarttelefoner av idag märker att de åker bil och rent teknisk skulle kunna programmeras att låsa sig.

Uber har åtgärdat sina brister idag – eller har slagit in på en väg att göra det, som NTSB formulerade det, med motiveringen att det tar lång tid att odla upp en robust säkerhetskultur.

Detta fick Uber beröm för igår, liksom för sitt effektiva deltagande i utredningen. Ordföranden kontrasterade det mot en annan utredning där han fått luren slängd i örat på sig – han syftade på Teslas vd Elon Musk och dödsolyckan i Kalifornien den 23 mars 2018, några dagar efter olyckan i Tempe.

Det viktigaste nu är att göra testkörning av självkörande bilar säkrare, konstaterade NTSB och ägnade en stor del av mötet åt frågan. Säkerhetsföraren fick huvudskulden för olyckan. Men det går inte att dra ett streck där.

Även för henne finns en förmildrande omständighet. Hennes olycksaliga ouppmärksamhet är långt ifrån unik. Den har till och med ett namn: automation complacency. Det är när en operatör tröttnar och tappar uppmärksamheten – medvetet eller aktivt – om det aldrig händer något i systemet hen övervakar.

Att titta på mobil och köra bil samtidigt är olagligt i Arizona och det var ett budord för testförarna att inte göra det. Men Uber följde inte upp att detta förbud efterlevdes, trots att operatören filmades. Orsaken för olyckan ligger i stor utsträckning även i detta faktum, enligt NTSB. Idag har Ubers testförare ögonövervakning och är två i kupén.

Att den säkerheten inte fanns på plats i mars 2018 var i sin tur bara ett av många symptom på att Uber hade en amatörmässig säkerhetsorganisation. Styrelsen pekade på den milsvida skillnaden mot säkerhetskultur som mognat fram med åren inom flygbranschen.

Därför får Uber en stor del av skulden. Men NTSB stannar inte där utan fortsätter att vandra uppåt i ansvarskedjan. Orsaken till att Uber hade en dålig säkerhetskultur var att delstaten inte ställt säkerhetkrav.

Och varför hade inte delstaten inte gjort det? För att att den som enligt NTSB borde ha gett hjälp med detta, trafikmyndigheten Nhtsa, under fler år försummat att ge delstaterna riktlinjer eller ens försökt att samla data om självkörningstestverksamheten.

Några av delstaterna har som NTSB beskrev det närmast i självbevarelsedrift försökt ta fram egna regelverk, i väntan på anvisningar, med varierande kvalitet på resultatet.

NTSB spekulerade att Nhtsas passivitet kunde bero på att självkörning är ett nytt område som fallit mellan stolarna eftersom delstaterna klassiskt ansvarat för föraren medan Nhtsa ansvarar för fordonet.

Nhtsa borde snarast ta fram riktlinjer. Det var det viktigaste budskapet som NTSB levererade i går kväll att döma av det utrymme det fick under mötet och med vilken emfas det levererades. I den delen av mötet var tonläget högt.

Och det ska vara riktlinjer som pekar med hela handen och ger anvisningar som måste följas.

Ledamoten Jennifer Homendy läste – hånfullt – ur ett dokument från Nhtsa som gav tio i sig kanske goda råd, men alla bara med kvalificeringen att de var något som Nhtsa ”uppmuntrade till”.

– Duh! Det här ska göras obligatoriskt. Jag ägnade mig åt att skriva lagar i fjorton år så jag vet att ”should”, ”encouraged to” och ”shall" är helt olika saker. Det här är ett stort misslyckande från den federala regeringens sida.

NTSB avslutade mötet med att läsa upp nitton slutsatser kring olyckan. De pekade ut enskilda detaljer bakom olyckan och de förbättringsåtgärder som Uber vidtagit. Även strukturella problem pekades ut, som Ubers urusla säkerhetsorganisation och Nthsas avsaknad av reglering.

Sista punkten på dagordningen var att fastställa den troliga orsaken till olyckan, ”probable cause”.

Säkerhetsföraren fick huvudansvaret. Därefter pekade NTSB ut ytterligare tre syndare för att ha bidragit till olyckan: Uber med sin bristande säkerhetsorganisation, offret Elaine genom att ha korsat vägen utanför övergångsstället och Arizonas transportmyndighet för bristande översyn av självkörningstestning.